จากอคติทางเชื้อชาติในการทำ CPR ไปจนถึงการขึ้นราคาหุ้นเอกชน นี่คือสิ่งที่นักวิจัยได้เรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพของสหรัฐฯ ในปีนี้
แม้ว่าการแพร่ระบาดและวิกฤตด้านการดูแลสุขภาพ ที่ตามมาทั้งหมด ยังคงเป็นเรื่องราวการดูแลสุขภาพที่สำคัญในปี 2565 แต่ความปั่นป่วนในเบื้องหลังนั้นเป็นผลงานที่สำคัญของนักวิชาการด้านการศึกษาซึ่งดำเนินการตามระยะเวลาที่ยาวขึ้น ซึ่งยังคงพยายามทำความเข้าใจเกี่ยวกับสุขภาพของสหรัฐฯ การดูแลและการใช้ยาเอง เพื่อให้ได้แนวคิดที่ดีขึ้นเกี่ยวกับสิ่งผิดปกติและวิธีทำให้ดีขึ้น
เพื่อสรุปผลปีนี้ ฉันได้ถามผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายสุขภาพสองสามโหลว่างานวิจัยใดที่เผยแพร่ในปีนี้ (แม้ว่าหนึ่งในนั้นเตือนฉันว่า เอกสารเหล่านี้มักใช้เวลาสร้างนานหลายปี) ทำให้พวกเขาประหลาดใจ เปลี่ยนความคิด หรือคิดว่าเป็น โดดเด่นเป็นพิเศษ
ต่อไปนี้เป็นเอกสารที่น่าสนใจเป็นพิเศษ 5 ฉบับ อย่างน้อยก็ในมุมมองของฉัน เนื่องจากมีมากกว่าการกล่าวถึงหมายสำคัญนั้น ฉันจึงพยายามยัดเยียดการอ้างอิงถึงงานอื่น ๆ ให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ บทเรียนอย่างหนึ่งของฉันจากแบบฝึกหัดนี้คือ มีการศึกษาใหม่ๆ ที่น่าสนใจเกิดขึ้นตลอดเวลา ระบบสุขภาพของสหรัฐฯ สมควรได้รับผลการตรวจสอบที่กว้างขวางเช่นนี้อย่างแน่นอนเนื่องจากข้อบกพร่องจำนวนมากและหลากหลาย
การศึกษาเหล่านี้ครอบคลุมหัวข้อที่หลากหลาย ตั้งแต่ความซับซ้อนของเครือข่ายผู้ให้บริการ Medicaid ไปจนถึงการรับใบสั่งยาจากผู้รับประโยชน์ Medicare ไปจนถึงวิธีที่ผู้ยืนดูมีปฏิกิริยาเมื่อบุคคลประสบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในที่สาธารณะ แต่ก่อนอื่น ในหัวข้อของโรคระบาด…
1) การรณรงค์ให้ความรู้เรื่องวัคซีนในสถานพยาบาลไม่ได้สร้างความแตกต่างมากนัก
ผู้เชี่ยวชาญหลายคนชี้ให้ฉันเห็นชุดข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีนโควิด-19 ในบ้านพักคนชรา ซึ่งเป็นฉากของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจำนวนมากในปีแรกของการระบาดใหญ่ที่น่ากลัว Larry Levitt รองประธานบริหารของ Kaiser Family Foundation ตั้งค่าสถานะการสำรวจล่าสุดของ KFF ซึ่งพบว่าผู้อยู่อาศัยในบ้านพักคนชราน้อยกว่าครึ่งได้รับวัคซีนที่ทันสมัย
สิ่งนี้ทำให้โล่งใจอย่างมากต่อผลการศึกษาที่ David Grabowski จาก Harvard Medical School อ้างถึงว่าเป็นหนึ่งในรายการโปรดของเขาแห่งปี เอกสารนี้ตีพิมพ์ในJAMA Internal Medicine ในเดือนมกราคม 2022ประเมินความพยายามในการใช้แคมเปญให้ความรู้และแรงจูงใจอื่นๆ เพื่อปรับปรุงอัตราการฉีดวัคซีนในผู้อยู่อาศัยและเจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาล
พวกเขาไม่พบผลลัพธ์ที่มีความหมายแม้ว่าจะตั้งโปรแกรมมาสามเดือนก็ตาม มีพื้นที่มากมายที่จะเติบโต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหมู่พนักงาน ประมาณครึ่งหนึ่งไม่ได้รับการฉีดวัคซีนในช่วงที่ทำการศึกษา (อัตราการฉีดวัคซีนของประชาชนในขณะนั้นสูงอยู่แล้ว แม้ว่าการทดลองจะยังไม่พบผลกระทบที่มีนัยสำคัญของการรณรงค์หลายแง่มุมก็ตาม)
Grabowski กล่าวว่า “ภูมิปัญญาดั้งเดิมคือส่วนใหญ่ของอัตราการฉีดวัคซีนที่ล้าหลังคือการขาดข้อมูลและความรู้เกี่ยวกับประโยชน์ของการฉีดวัคซีน” Grabowski กล่าว แต่การศึกษานี้กลับพบว่า “ความพยายามด้านการศึกษาเหล่านี้ไม่ประสบความสำเร็จในการส่งเสริมการฉีดวัคซีนมากขึ้น แม้ว่าแคมเปญข้อมูลจะดูเหมือนเป็นนโยบายที่ดี แต่จริงๆ แล้วไม่ใช่เลย”
เขาเสียใจที่การศึกษาถูกเพิกเฉยโดยผู้กำหนดนโยบาย โดยสังเกตว่าความพยายามของรัฐบาลกลางในการเพิ่มอัตราการฉีดวัคซีนในกลุ่มประชากรนี้ยังคงมุ่งเน้นไปที่การศึกษา Grabowski กล่าวว่านโยบายที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุดคือคลินิก วัคซีน และคำสั่งวัคซีนสำหรับพนักงาน
2) เครือข่าย “ภาพหลอน” ของ Medicaid อาจพูดเกินจริงถึงการเข้าถึงการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย
ฉันชอบศัพท์แสงดีๆ และ “หมอผี” เป็นหนึ่งในวลีใหม่ที่ฉันชื่นชอบในปีนี้ ซึ่งเพิ่งได้รับความสนใจจากศาสตราจารย์มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด (และอดีตผู้สนับสนุน Vox) Adrianna McIntyre
มาจากเอกสาร Health Affairs ในเดือนพฤษภาคม 2022ซึ่งเขียนโดย Avital Ludomirsky และเพื่อนร่วมงานของ Yale University ซึ่งประเมินเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนการดูแลที่มีการจัดการของ Medicaid สิ่งเหล่านี้เป็นแผนการบริหารแบบส่วนตัวสำหรับผู้มีรายได้น้อยที่ต้องปฏิบัติตามกฎ Medicaid ของรัฐและรัฐบาลกลาง พวกเขามี จำนวนการ ลงทะเบียนเพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โดยมีรัฐต่างๆ มากขึ้นที่ตัดสินใจจ้างบุคคลภายนอกเข้ามามีบทบาทในการให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพแก่ผู้ที่เปราะบางที่สุด
หนึ่งในกฎเหล่านั้นคือต้องมีแพทย์และโรงพยาบาลที่เพียงพอยอมรับแผน Medicaid เหล่านั้น หรือที่เรียกว่าความเพียงพอของเครือข่าย การศึกษาของกรมอนามัยได้ตรวจสอบแผนการดูแลที่มีการจัดการในสี่รัฐในช่วงเวลาหลายปีเพื่อให้เข้าใจถึงการมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการในโปรแกรมได้ดียิ่งขึ้น
การค้นพบที่โดดเด่นที่สุดของพวกเขาคือแม้ว่าการมีส่วนร่วมเล็กน้อยจะค่อนข้างสูง แต่ประมาณหนึ่งในสามของผู้ให้บริการที่ยอมรับ Medicaid ในทางเทคนิคจริง ๆ แล้วมีผู้รับประโยชน์จาก Medicaid น้อยกว่า 10 รายในปีที่กำหนด ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้กระจุกตัวอยู่ในแนวปฏิบัติจำนวนเล็กน้อย โดยร้อยละ 25 ของแพทย์ปฐมภูมิให้การดูแลร้อยละ 86 และผู้เชี่ยวชาญร้อยละ 25 ที่ให้บริการร้อยละ 75
กล่าวอีกนัยหนึ่ง แม้ว่าแพทย์จำนวนมากอาจบอกว่าพวกเขายอมรับแผนนี้ แต่ผู้ที่ลงทะเบียนในแผนดังกล่าวในทางปฏิบัติอาจพบว่าพวกเขามีแพทย์ให้เลือกค่อนข้างน้อย “ผลการวิจัยของเราชี้ให้เห็นว่ามาตรฐานความเพียงพอของเครือข่ายในปัจจุบันอาจไม่สะท้อนถึงการเข้าถึงจริง” ผู้เขียนเขียนไว้ในบทสรุป “จำเป็นต้องมีวิธีการใหม่ซึ่งคำนึงถึงความชอบของผู้รับผลประโยชน์และความเต็มใจของแพทย์ในการให้บริการผู้ป่วย Medicaid”
การย้ายไปสู่การดูแลที่มีการจัดการโดย Medicaid มากขึ้นได้กระตุ้นการถกเถียงและการศึกษามากมาย Matthew Fiedler เพื่อนอาวุโสที่ Brooking Institution ส่งการศึกษาของ Harvard มาให้ฉัน พร้อมกับการค้นพบที่น่าประหลาดใจ: ในเท็กซัส การเปลี่ยนผู้ลงทะเบียน Medicaid ไปสู่การดูแลที่ได้รับการจัดการทำให้มีการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์และบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น ในขณะที่จำนวน การรักษาในโรงพยาบาลที่หลีกเลี่ยงได้ลดลง
สิ่งที่ดูเหมือนจะเกิดขึ้น Fiedler กล่าวคือรัฐนั้น “ฉลาดหลักแหลมและโง่เขลา” เมื่อดำเนินโครงการเองโดยการกำหนดขีดจำกัดที่เข้มงวดผิดปกติสำหรับจำนวนใบสั่งยาที่ผู้ป่วยสามารถกรอกได้ในหนึ่งปี ด้วยขีดจำกัดดังกล่าวที่ผ่อนคลายภายใต้แผนการดูแลที่มีการจัดการ ผู้ป่วยจึงได้รับใบสั่งยามากขึ้นและสอดคล้องกับตอนที่พวกเขาลงเอยในโรงพยาบาลน้อยลงโดยที่พวกเขาไม่จำเป็นต้องทำ
Fiedler คิดว่าการศึกษานี้อาจมีผลกระทบต่อ Medicare Advantage ด้วยเช่นกัน ซึ่งเป็นโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลอีกรูปแบบหนึ่งที่บริหารงานโดยบริษัทเอกชน
“เพื่อความชัดเจน ในหลายกรณี การแก้ไขปัญหานี้โดยการแก้ไขโปรแกรมสาธารณะโดยตรงน่าจะดีกว่า” เขาบอกผม “แต่เนื่องจากเรามักจะดูเหมือนไม่เต็มใจที่จะทำอย่างนั้น สิ่งนี้ชี้ให้เห็นถึงข้อดีที่แท้จริงอย่างหนึ่งของการมีส่วนร่วมจากแผนการส่วนตัว”
3) ผู้รับประโยชน์ Medicare จำนวนมากไม่กรอกใบสั่งยาที่สำคัญ
Rachel Sachs ผู้ศึกษานโยบายการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์ที่มหาวิทยาลัยวอชิงตันในเซนต์หลุยส์ เน้นการศึกษาในหัวข้อที่คล้ายกันซึ่งตีพิมพ์ใน Health Affairs ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2565นำโดย Stacie Dusetzina แห่งมหาวิทยาลัย Vanderbilt นักวิจัยได้ศึกษาความแตกต่างของการรับใบสั่งยาโดยผู้รับประโยชน์จากเมดิแคร์ที่ได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาลเพื่อชดเชยค่ายาเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับ
กลุ่มหลังซึ่งบางครั้งอาจต้องเสียเงินหลายร้อยดอลลาร์สำหรับใบสั่งยาทุกรายการที่พวกเขากรอก มีโอกาสน้อยที่จะใช้ยาตามที่กำหนดไว้ แม้แต่สำหรับการวินิจฉัยที่ร้ายแรงเช่นมะเร็ง ผู้ที่ได้รับเงินอุดหนุนมีแนวโน้มที่จะกรอกใบสั่งยาเป็นสองเท่า การศึกษาพบว่าร้อยละ 30 ของใบสั่งยาสำหรับยาต้านมะเร็งและ 22 ของใบสั่งยาสำหรับการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีไม่เคยเริ่ม
ปัญหาความสามารถในการจ่ายยาสำหรับผู้ป่วยเมดิแคร์เป็นเรื่องที่น่ากังวลอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากโครงสร้างปัจจุบันของโปรแกรม ผู้รับผลประโยชน์ที่ลงทะเบียนในโปรแกรม Medicare แบบดั้งเดิมแต่ไม่มีคุณสมบัติที่จะได้รับเงินอุดหนุนจึงไม่มีข้อจำกัดสูงสุดว่าพวกเขาสามารถถูกขอให้ใช้จ่ายด้านเภสัชกรรมได้เท่าใดในปีที่กำหนด
ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติการลดอัตราเงินเฟ้อสภาคองเกรสได้กำหนดขีดจำกัดดังกล่าวเป็นครั้งแรก โดยใช้เงินที่ประหยัดได้จากการควบคุมราคายาใหม่ที่รวมอยู่ในกฎหมาย โดยจำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองที่ 2,000 ดอลลาร์ในปี 2025 นั่นคือประเภท ของการแทรกแซงที่ผู้เขียน Health Affairs เรียกร้องเมื่อพวกเขาตีพิมพ์บทความ ตอนนี้เราจะมาดูกันว่าการเปลี่ยนแปลงนโยบายนั้นมีผลกระทบต่อผู้สูงอายุที่กินยาหรือไม่
4) คนผิวดำและคนอเมริกันเชื้อสายสเปนมีโอกาสน้อยที่จะได้รับการทำ CPR ในพื้นที่สาธารณะ
ผู้เชี่ยวชาญคนหนึ่งที่ฉันขอความคิดเห็นคือMichael Barnett จาก Harvard Medical Schoolซึ่งเผยแพร่ภาพรวมของเขาเองเกี่ยวกับงานวิจัยที่ดีที่สุดของปีทุกปีบน Twitter เขาส่งงานวิจัยมาให้ฉัน 2-3 ชิ้น ซึ่งส่วนใหญ่ฉันจะให้เขาเล่าในภาพรวมของเขาเอง แต่มีงานวิจัยชิ้นหนึ่งที่โดดเด่นออกมา โดยดูว่าคนกลุ่มใดมีแนวโน้มมาก (หรือน้อยกว่า) ที่จะได้รับความช่วยเหลือเมื่อพวกเขามีเหตุฉุกเฉินด้านสุขภาพใน การตั้งค่าสาธารณะกับคนอื่น ๆ
บทความดังกล่าวตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์เมื่อเดือนตุลาคมโดยกลุ่มนักวิชาการทั่วประเทศ ตรวจสอบเหตุการณ์หัวใจหยุดเต้นมากกว่า 100,000 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนอกโรงพยาบาลระหว่างปี 2556-2562 โดยเน้นเป็นพิเศษว่าบุคคลที่ประสบ หัวใจหยุดเต้นในที่สาธารณะได้รับการทำ CPR จากผู้ยืนดู
ผลลัพธ์ที่ได้นั้นลึกซึ้ง: คนผิวดำและคนสเปนมีโอกาสน้อยที่จะได้รับการทำ CPR มากกว่าคนผิวขาว 45 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 60 เปอร์เซ็นต์ และรูปแบบนี้เกิดขึ้นในละแวกใกล้เคียงที่มีความแตกต่างทางเชื้อชาติและเศรษฐกิจสังคม ไม่ว่าย่านนั้นจะมีคนผิวขาว คนผิวดำ หรือคนเชื้อสายสเปนเป็นส่วนใหญ่ ขึ้นและลงตามบันไดรายได้ ในละแวกใกล้เคียงแบบบูรณาการ คนผิวขาวมีแนวโน้มที่จะได้รับการทำ CPR มากกว่าคนผิวดำและคนเชื้อสายสเปน
“ความแตกต่างทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์ในการทำ CPR ในพื้นที่สาธารณะทำให้เกิดความกังวลเพิ่มเติมเกี่ยวกับอคติโดยนัยและชัดเจนในการตอบสนองของบุคคลทั่วไปต่อภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล” ผู้เขียนเขียน
การเหยียดเชื้อชาติในระบบการแพทย์นั้นเป็นที่ยอมรับกันดี ชาวอเมริกันผิวดำและชาวสเปนมีแนวโน้มที่จะเข้าถึงการดูแลสุขภาพได้น้อยลง พวกเขามักจะมีประสบการณ์ที่แย่กว่ากับแพทย์ การทดลองทางคลินิกและการวิจัยอื่น ๆ ไม่ได้จัดลำดับความสำคัญ การรักษาทางการแพทย์มีแนวโน้มที่จะได้รับการพัฒนาและออกแบบโดยคำนึงถึงคนผิวขาว
แต่การศึกษานี้จะชี้ให้เห็นว่าแม้แต่รูปแบบที่ไม่เป็นทางการของการเหยียดเชื้อชาติและอคติภายในก็สามารถมีผลกระทบด้านสุขภาพที่แท้จริงสำหรับชาวอเมริกันชายขอบ
5) ราคาสูงขึ้นหลังจากที่ภาคเอกชนได้รับแนวทางปฏิบัติของแพทย์
การลงทุนเชิงลึกของภาคเอกชนในด้านการดูแลสุขภาพของสหรัฐฯ เป็นหนึ่งในเรื่องราวต่อเนื่องที่สำคัญที่สุดในแวดวงนี้ในขณะนี้ เดิมพันอาจเป็นชีวิตหรือความตาย ดังที่บทความฉบับหนึ่งที่ฉันพูดถึงเมื่อปีที่แล้วเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตในบ้านพักคนชราที่ซื้อโดยบริษัททุนเอกชนพบ (ที่น่าสังเกตในปีนี้ อ้างอิงจาก Amitabh Chandra จาก Harvard เป็นเอกสารอีกฉบับหนึ่งที่บันทึกความไม่เสมอภาคของผลลัพธ์ในสถานพยาบาล แม้กระทั่งสถานพยาบาลที่ตั้งอยู่ในพื้นที่เดียวกัน)
รายงานที่เผยแพร่โดยนักวิชาการจาก Johns Hopkins, Harvard และ Oregon Science & Health University ในเดือนกันยายน 2022 ใน JAMA Health Forumซึ่ง Emma Sandoe จาก North Carolina Medicaid และ Duke University แบ่งปันกับฉัน ระบุว่าเกิดอะไรขึ้นกับค่าใช้จ่ายและการดูแลเมื่อทุนส่วนตัว บริษัทต่างๆ ได้ซื้อแนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยนอกที่เชี่ยวชาญด้านจักษุวิทยา โรคผิวหนัง และระบบทางเดินอาหาร ซึ่งเป็นเป้าหมายที่พวกเขาชื่นชอบ
การศึกษาตรวจพบผลกระทบหลายประการ: ค่าบริการส่วนบุคคลสูงขึ้นและการปฏิบัติเหล่านั้นทำให้พบผู้ป่วยรายใหม่มากขึ้นและยังใช้เวลามากขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่มีอยู่ จำนวนเงินที่เรียกเก็บโดยสำนักงานที่ได้รับทุนส่วนตัวต่อบริการเพิ่มขึ้นร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมของการศึกษา พวกเขาพบผู้ป่วยใหม่เพิ่มขึ้น 38 เปอร์เซ็นต์ และมีจำนวนการเข้ารับการตรวจของผู้ป่วยที่มีอยู่เพิ่มขึ้น 9 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเรียกเก็บเงินนานกว่า 30 นาที
มองเผินๆ อาจดูเหมือนเป็นข่าวดีบางส่วน แม้ว่าราคาจะสูงขึ้น แต่ผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นและใช้เวลากับแพทย์มากขึ้น แต่ข้อค้นพบอื่น ๆ บางส่วนทำให้เกิดคำถามถึงมูลค่าของปริมาณบริการที่เพิ่มขึ้นเหล่านั้น ในด้านโรคผิวหนัง การเพิ่มขึ้นของการเข้ารับการตรวจของผู้ป่วยนอกไม่สอดคล้องกับการตรวจชิ้นเนื้อที่เพิ่มขึ้น ในแนวทางปฏิบัติของระบบทางเดินอาหารมีการเข้ารับการตรวจและขอบเขตมากขึ้น แต่ไม่มีการกำจัดติ่งเนื้อเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และในทำนองเดียวกันที่คลินิกตาก็มีการถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยมากขึ้น แต่ไม่มีผลใด ๆ ต่อการลอกต้อกระจกออกจริง ๆ
ผู้เขียนจบบทความด้วยคำเตือนนี้ “การเป็นเจ้าของทุนส่วนตัวของการปฏิบัติทางการแพทย์ได้เพิ่มอิทธิพลของภาคเอกชนและตลาดที่ขับเคลื่อนอย่างชัดเจน ไปสู่แนวโน้มที่กว้างขึ้นในการรวมองค์กรของแพทย์โดยระบบสุขภาพและบริษัทประกัน” พวกเขาเขียน “การศึกษานี้ให้หลักฐานว่ามีการใช้เกินศักยภาพและการใช้จ่ายด้านการดูแลที่สูงขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้กำหนดนโยบายในการตรวจสอบ”
